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Hausarztzentrum Werther

Impfwunsch

Wir freuen uns über Ihr Interesse an einer Corona-Schutzimpfung!

In unserer Hausarztpraxis impfen wir Patientinnen und Patienten mit einem Alter von 19 Jahren und älter. Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus. Wir setzen uns dann zwecks Terminvereinbarung telefonisch mit Ihnen in Verbindung.

    Durch das Absenden des Formulares erkläre ich mich mit der Datenschutzvereinbarung einverstanden.

    Sie unterstützen uns, wenn Sie die Einwilligungserklärung (RKI-Formular) ausgefüllt mit zu Ihrem Impftermin bringen. Denken Sie bitte außerdem an Ihre Krankenkassen-Karte und den Impfpass! Vielen Dank!

    Einwilligungserklärung
    Aufklärungsblatt RKI